熱詞：昌圖疫情防控民生
訪談主題：醫(yī)保部門職工醫(yī)保門診共濟改革政策解讀
一、主持人：2021年起國家開始推行職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，我縣從2022年12月1日起正式實行鐵嶺市職工醫(yī)保門診共濟改革政策，此次改革受到企事業(yè)單位職工的廣泛關(guān)注，部分職工對為什么進行改革和改革后到底能享受哪兒些醫(yī)保政策需要全面了解，針對一些職工普遍關(guān)心的問題，今天我們有幸邀請到昌圖縣醫(yī)療保障局副局長吳濤做客《政務(wù)訪談》，給大家答疑解惑。吳局長你好。
吳局長：主持人好，大家好！非常高興通過《政務(wù)訪談》欄目與大家交流。在這里，感謝社會各界朋友長期以來對全縣醫(yī)保工作的關(guān)心和支持！
二、主持人：吳局長，職工醫(yī)保已經(jīng)實行了這么多年，為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
吳局長： 職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金只保障住院和門診慢特病，普通門診保障缺失，不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，使小病延誤成大??；住院治療替代門診治療，造成了基金浪費；個賬沒有互助共濟功能，有病的不夠用，沒病的用不上等問題。這次改革的核心就是從原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變。
三、主持人：吳局長，建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制的政策依據(jù)是什么？
吳局長：一是國家層面的：《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）；二是省級層面的《遼寧省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）均作出了開展職工醫(yī)保個人賬戶改革，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的工作部署。咱們鐵嶺市按照國家、省文件精神，結(jié)合實際制定出臺了《鐵嶺市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（鐵政辦發(fā)〔2022〕16號），將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同時改革職工醫(yī)保個人賬戶制度。
四、主持人：吳局長，職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的“共濟”指的是什么？
吳局長：職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，是集體大池子，也是大共濟；二是個人賬戶，是個人小池子，也是小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共享共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。
五、主持人：吳局長，改革后個人賬戶里原來的錢會清零嗎？新劃入的錢會減少嗎？具體劃入額度是多少？職工醫(yī)保的待遇保障是降低了嗎？
吳局長：改革后個人賬戶里原有的余額不會清零，將繼續(xù)以參保人員的個人賬戶資金予以保留；改革后參保人員的個人賬戶劃入資金會普遍減少，但并不意味著個人的待遇保障會降低，而是將少劃的那部分資金用于保障職工普通門診統(tǒng)籌，形成了新的共濟保障機制，讓發(fā)生疾病的參保人員得到更大的保障，讓基金發(fā)揮更大的效能，參保人員總體上待遇水平是提高的。
享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員因為個人不繳費，所以個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度依國家、省規(guī)定，按照2022年全市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%劃入，具體為每月60元。
六、主持人：吳局長，人賬戶都可以怎么使用？
吳局長：個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，購買與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險，如“惠遼?！保院箅S著改革的深入將逐步實現(xiàn)用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助和長期護理保險等個人繳費。
七、主持人：吳局長，什么是普通門診統(tǒng)籌制度？普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請才能享受嗎？
吳局長：普通門診統(tǒng)籌是指將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病等醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）按規(guī)定予以支付的門診保障制度；參保人員不需要申請即可在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
八、主持人：吳局長，什么人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇？沒有個人賬戶的人還需要改革嗎？這部分人是否也享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
吳局長：參加鐵嶺市職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的在職職工和退休人員均享受普通門診統(tǒng)籌待遇（這里含靈活就業(yè)參保人員、單建統(tǒng)籌參保人員）；沒有建立個人賬戶的單建統(tǒng)籌參保人員，不參與個人賬戶改革，計入辦法不調(diào)整，但是同等享受普通門診統(tǒng)籌待遇。目前昌圖縣涉及門診共濟改革的職工基本醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)63822人，其中在職30611人（統(tǒng)帳結(jié)合繳費人數(shù)為27566人，單建統(tǒng)籌繳費人數(shù)為3045人），退休33271人（統(tǒng)帳結(jié)合16777人，單建統(tǒng)籌16494人）。
九、主持人：吳局長，哪些費用可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？
吳局長：在鐵嶺市職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，符合國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目目錄的，即基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用納入報銷范圍。另外需要說明提醒大家的還有，應(yīng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)由第三人負擔(dān)的；應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用，是不在門診統(tǒng)籌基金支付范圍的。
十、主持人：吳局長，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用能報銷多少？
吳局長：2023年起，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付限額為3000元。不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的統(tǒng)籌基金支付比例。
一級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工60%，退休人員65%；
二級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工55%，退休人員60%；
三級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工50%，退休人員55%；
精神病及傳染病專科定點醫(yī)療機構(gòu)：在職職工60%，退休人員65%。
十一、主持人：吳局長，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌發(fā)生的費用如何結(jié)算？
吳局長：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診持本人的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)后可即時結(jié)算，其中：應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記賬；應(yīng)由職工醫(yī)保個人賬戶支付的金額，定點醫(yī)療機構(gòu)從個人賬戶中劃扣，個人賬戶余額不足的，由綁定的家庭成員個人賬戶支付，仍不足的，由職工個人現(xiàn)金支付。
十二、主持人：吳局長，哪些人在外地可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？
吳局長：異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員，可在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費用；未能直接結(jié)算的，憑醫(yī)療費用收據(jù)、明細、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。異地就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額按市域內(nèi)政策執(zhí)行，且與鐵嶺市市域內(nèi)合并計算。
目前，異地轉(zhuǎn)診人員、臨時外出人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用暫不納入門診統(tǒng)籌支付范圍，以后將逐步開通。
十三、主持人：吳局長，普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇可以同時擁有嗎？同時享受的情況下可以重復(fù)報銷嗎？
吳局長：符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時擁有，但在單次醫(yī)療費用中不可以多項待遇重復(fù)報銷，即已進入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費用，不可由其他門診待遇報銷。在這里，我特別提醒擁有門診慢特病待遇的參保人員要注意，要了解本人本季度或年度的門診慢特病限額使用情況，避免單次就醫(yī)開藥超限額情況發(fā)生，如果超限額后仍需就醫(yī)購藥，在超限后可以在定點醫(yī)療機構(gòu)掛普通門診統(tǒng)籌號，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
十四、主持人：吳局長，我縣哪些醫(yī)藥機構(gòu)開通了職工門診統(tǒng)籌？
吳局長：昌圖縣中心醫(yī)院、第二醫(yī)院等57家定點醫(yī)療機構(gòu)和258家定點藥店都已開通了門診統(tǒng)籌服務(wù)。在醫(yī)院正?？床【歪t(yī)可以即時享受；在定點藥店需參保人員持昌圖縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的紙質(zhì)處方購藥，按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例進行報銷，下一步省醫(yī)保綜合服務(wù)平臺建成后，處方實現(xiàn)網(wǎng)上流轉(zhuǎn)，參保職工在藥店購藥享受門診統(tǒng)籌待遇更加便利。
十五、主持人：吳局長，我縣醫(yī)保部門推進職工醫(yī)保門診共濟改革都做了哪些工作，給我們介紹一下？
吳局長：縣醫(yī)保部門高度重視門診共濟保障工作，積極推進，持續(xù)優(yōu)化便民惠民服務(wù)措施。一是明確責(zé)任建立工作領(lǐng)導(dǎo)機制。按照鐵嶺市醫(yī)保局要求，我縣醫(yī)保部門成立了工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)掌握工作運行情況，及時處理運行過程中出現(xiàn)的問題，確保政策落實落地見效。二是持續(xù)開展多種形式的政策宣傳。通過新聞媒體、醫(yī)保中心微信公眾號、經(jīng)辦服務(wù)群發(fā)布信息，印制宣傳資料等多渠道廣泛開展宣傳。三是不斷加強對工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第一時間組織局機關(guān)干部和中心職工開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，學(xué)習(xí)《鐵嶺市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》等相關(guān)政策文件，同時中心還成立了工作專班，根據(jù)我縣實際情況，明確職責(zé)任務(wù)，落實到具體責(zé)任人。縣醫(yī)保中心還對相關(guān)參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥房等進行了2次業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，同時進行了一次全面督導(dǎo)檢查。為方便群眾，我縣醫(yī)保部門設(shè)立了2部門診共濟咨詢電話，分別是79590056、79590060，相關(guān)科室負責(zé)問題咨詢解答，解決各服務(wù)機構(gòu)和群眾反映問題，在縣醫(yī)保中心服務(wù)窗口設(shè)立辦事咨詢處，充分運用咨詢電話、微信等多渠道及時了解、回復(fù)群眾關(guān)切與投訴，做好政策的答疑解惑工作。
主持人：感謝吳局長的詳細講解，本期節(jié)目就到這到里，我們下期再見。
